初診受付予約

初診受付のみ、
お申し込みができます。

診療時間帯をお選びください。

診療日必須 ※祝日は休診となっております。
診療時間帯必須

患者様情報

氏名必須
氏名(ふりがな)必須
生年月日必須
西暦
性別必須

ご連絡先

お電話番号必須 - -
メールアドレス必須
メールアドレス(確認用)必須

診療の参考となりますのでご記入ください。

1.

症状があるのは、どちらの部位ですか?

2.

どのような症状ですか?

3.

その他の症状の場合は、ご記入ください。

4.

今までにかかった、
または治療中の病気はありますか?

5.

おくすりや食べ物のアレルギーはありますか?

6.

自由診療を希望の方は、お選びください。

事前にお伝えしたい内容がございましたらご記入ください。