1.

症状があるのは、どちらの部位ですか？

2.

どのような症状ですか？

3.

その他の症状の場合は、ご記入ください。

4.

今までにかかった、
または治療中の病気はありますか？

5.

おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？

6.

自由診療を希望の方は、お選びください。